Sonographie des linken Unterbauchs

„Die klinische Routine zeigt, dass die Sonographie häufig die erste diagnostische Methode bei Patienten mit Schmerzen im linken Unterbauch ist“, so Gritzmann anlässlich des Toshiba-Mittagssymposiums im Rahmen des Österreichischen Röntgenkongresses in Klagenfurt.

Im Vordergrund der Differenzialdiagnose des schmerzhaften linken Unterbauchs beim Erwachsenen steht die Sigma-Divertikulitis. In weiterer Folge muss jedoch auch an mögliche Fettgewebsnekrosen der Appendices epiploicae, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, ischämische Kolitis, Hernien oder urologische beziehungsweise gynäkologische Diagnosen gedacht werden.

Divertikulitis und Perforationen

Bei etwa 50% der 50-Jährigen und 80% der 80-Jährigen finden sich Divertikel, deren Entzündung zu Komplikationen wie Abszedierung, gangränöse Entzündung, parakolische Abszessen, Stenosen oder Fisteln führen kann. Bei akuten Entzündungen stellen Perforationen, Abszesse und Blutungen die größten Probleme dar. „Ultraschall und Computertomographie sind heute die Methoden der Wahl zur Diagnose der akuten Divertikulitis“, erklärt Gritzmann. Beide Methoden zeigen eine Wandverdickung des Kolons. Des Weiteren müssen das entzündete Divertikel sowie die Peridivertikulitis darstellbar sein.

Schwierig kann die perkutane Ultraschalluntersuchung bei Vorliegen von Darmgas sein. Gritzmann weist in diesem Zusammenhang auf die Möglichkeit der endorektalen Sonographie hin, die sich vor allem für den Bereich des unteren Sigmoids eignet.

Mittels hochauflösender Sonden ist es auch möglich, Mikroperforationen, die auch in der CT nur schwer darstellbar sind, zu diagnostizieren. Bei Verdacht auf freie Perforationen sowie bei der komplizierten Divertikulitis ist die Computertomographie laut Gritzmann die Methode der Wahl.

Entzündliche Darmerkrankungen

Während im rechten Unterbauch eher Netznekrosen die Ursache für Fettgewebsnekrosen sind, sind es im linken Unterbauch eher Entzündungen bzw. Nekrosen der Appendices epiploicae. Typisches klinisches Zeichen ist, dass der Patient den Schmerz häufig exakt lokalisieren kann. „In der hochauflösenden Sonographie stellen sich Fettgewebsnekrosen als bikonvexe Zonen mit echoarmem Halo und alteriertem Fettgewebe dar. In der CT kann bei Standardeinstellungen die Beurteilung sehr schwierig werden, bei enger Fensterwahl sind die Läsionen jedoch eindeutig sichtbar“, erklärt Gritzmann.

Große Probleme für jede Art der bildgebenden Diagnostik stellt die ischämische Darmerkrankung dar. Der Bezug zum schmerzhaften linken Unterbauch ist insofern gegeben, als die Prädilektionsstelle für die Kolonischämie zwischen der linken Flexur und dem Sigma liegt. Diese imponiert in Form von segmentalen Wandverdickungen. Im fortgeschrittenen Stadium ist ein Aszites zu erkennen, der in der Frühphase jedoch nicht vorhanden sein muss.

Akute Schmerzen im Unterbauch sind für chronisch entzündliche Darmerkrankungen eher untypisch, können jedoch vorkommen. Sowohl Colitis ulcerosa als auch Morbus Crohn sind laut Gritzmann im Ultraschall gut zu diagnostizieren beziehungsweise ist deren Verlauf zu kontrollieren.

Inkarzerierte Hernien

Weitere Differenzialdiagnosen des schmerzhaften linken Unterbauchs sind Hernien, Rektus- und Psoashämatome. Im Besonderen weist Gritzmann auf die drei Inkarzerationszeichen von Hernien im Ultraschall hin. Diese sind die verdickte, im Bruchsack gelegene Darmschlinge, Flüssigkeitsansammlung um die Schlinge und in der inkarzerierten Schlinge sowie vorgeschaltete Darmobstruktion. Gritzmann: „Wenn diese drei Zeichen vorhanden sind, kann man sicher sein, dass die Hernie inkarzeriert und somit akut ist.“
In Bezug auf urologische Erkrankungen, besonders im Fall von Konkrementen im Harnleiter, hat laut Gritzmann die Mehrzeilen-Computertomographie eindeutige Vorteile gegenüber dem Ultraschall. Gynäkologisch hat die Sonographie nach wie vor einen großen Stellenwert.

„Bei akutem Schmerz im linken Unterbauch ermöglicht der Ultraschall in sehr vielen Fällen die Diagnose oder wichtige Differenzialdiagnose. Aufgrund der Verfügbarkeit, der Kosten und der fehlenden Strahlenbelastung sollte er primär eingesetzt werden. Bei sonographisch unklaren Befunden sollte der Radiologe jedoch sehr rasch zur CT oder MR verweisen“, fasst Gritzmann zusammen.

Die Zukunft der Sonographie

Der Einsatzbereich der Sonographie wird durch die ständige Entwicklung der Geräte, Sonden und Datenauswertung permanent erweitert. So präsentierte Joop vd Kant, Clinical Market Manager Ultraschall von Toshiba Medical Systems, neue Features des Aplio®-Systems. Die Dynamic Micro Slice Technik (weiterentwickelte Matrixtechnik), bei der der Schallstrahl sowohl in laterale als auch elevative Richtung gesteuert wird, verbessert die hohe Kontrastauflösung und ermöglicht somit die Darstellung kleinster Läsionen. Die verbesserte räumliche und zeitliche Auflösung wird mittels hoher Bandbreiten erzielt, wodurch sich der Blutfluss selbst in kleinsten Gefäßen im B-Bild darstellen lässt. Der Einsatz von Kontrastmittel erweitert die Möglichkeiten der Sonographie bei der Gewebedifferenzierung beziehungsweise bei der Darstellung der Vaskularisation und Perfusion.

Der größere Bedienungskomfort sowie die verbesserte Auflösung im B-Bild der neuen Gerätegeneration sorgen dafür, dass diese Methode ihren hohen Stellenwert in der bildgebenden Diagnostik festigt.

Kommentar</p>

Eine Lanze für die Sonographie

Der große Vorteil der Sonographie liegt in deren Patientenorientierung. Sie wird häufig symptomorientiert eingesetzt und ist sowohl im Krankenhaus als auch im niedergelassenen Bereich ubiquitär verfügbar. Ein wesentlicher systemimmanenter Vorteil der Sonographie ist, dass sie keine ionisierende Strahlung aufweist. Hinsichtlich der Ortsauflösung hat sie zum Teil sogar Vorteile gegenüber den großen Schnittbildverfahren. Die Sonographie ist aber auch ein ewiger Kampf gegen Artefakte und von allen bildgebenden Verfahren das am meisten vom Untersucher abhängige.

Diese Untersucherabhängigkeit ist ein prinzipielles Problem, da gerade bei wissenschaftlichen Studien objektive Daten verlangt werden. Im Grunde ist die Sonographie die häufigste am Abdomen angewandte Untersuchung, sie bringt jedoch die inkonstantesten Ergebnisse. Wenn man die Technik beherrscht, wird man enorm viele Fragen beantworten können. Das bedarf jedoch großer Erfahrung.

Verbesserungen im Bereich der sonographischen Diagnostik sind durch systematische Ausbildung möglich. Wir bieten seit Jahren Ultraschallkurse an, in denen wir die Teilnehmer unter anderem auf häufige Anfängerfehler hinweisen. Die notwendige persönliche Erfahrung kann aber auch durch solche Kurse nicht ersetzt werden. Sonographie kann nicht allein aus dem Lehrbuch gelernt werden.

Die Methode ist prinzipiell gut, die Untersuchungsabhängigkeit hat sie jedoch in der Radiologie etwas in Misskredit gebracht. Die Radiologen sollten die Sonographie nicht stiefmütterlich behandeln, sonst verlieren sie einen wichtigen Teil der bildgebenden Diagnostik.

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Letztes Update:9 Dezember, 2003 - 00:00