Nervus-ulnaris-Kompressionssyndrome: Diagnostik und Therapie

Anatomische Engpässe des Nervus ulnaris

Die möglichen Kompressionsstellen des Nervus ulnaris sind bereits durch die anatomischen Engpässe im Verlauf des Nerven an der oberen Extremität vorgegeben. Hohe Läsionen auf Ebene des zervikalen Myelons, der Nervenwurzeln und des Plexus brachialis durch z.B. Vertebralstenosen, Bandscheibenvorfälle, Halsrippen, fehlverheilte Klavikulafrakturen oder Hypertrophie der Skalenusmuskulatur führen zu einer Kompression einzelner Wurzeln, Trunci oder Faszikel und somit entweder zu einer nervenübergreifenden oder unvollständigen Parese. Klassische Ulnarisparesen mit Ausfall der entsprechenden Handbinnenmuskulatur (Abb. 1) und der Sensibilität in den ulnarisautonomen Arealen der Hand deuten auf eine Kompression des bereits formierten peripheren Nerven hin. Prädilektionsstellen der Kompression sind die Durchtrittstelle des Nerven durch das Septum intermusculare auf der Oberarminnenseite, überkreuzende Septen proximal des Ellbogens (sog. Struthers-Arkade), der Verlauf im Sulcus nervi ulnaris am Epicondylus humeri medialis (Abb. 2), der Durchtritt durch den Musculus flexor carpi ulnaris am Unterarm sowie am Handgelenk und in der Hohlhand die anatomisch vorgegebene Loge de Guyon, die insgesamt fünf weitere Engen aufweist.

Diagnostik

Die im Falle einer Ulnarisparese verantwortliche Kompressionsstelle lässt sich durch kritische Evaluation der Klinik und Elektroneurophysiologie (NLG, EMG) meist eindeutig lokalisieren. Zusätzliche Untersuchungen wie Nativröntgen des Ellbogens, CT oder MRT können bei posttraumatischen Läsionen oder bei Raumforderungen richtungsweisend sein. Eine Sonderstellung kommt der Nervensonographie zu. Hier deutet eine Verminderung der Nervenquerschnittsfläche auf eine Kompressionsstelle hin, eine prästenotische Auftreibung des Nerven gilt als weiterer Hinweis. Doppelblind randomisierte Studien zur genauen Bestimmung sonographischer Richtwerte werden derzeit innerhalb der ÖGH durchgeführt.

Der Stellenwert der Elektroneurophysiologie ist unumstritten. Bei klinisch nicht eindeutig zu bestimmender Höhenlokalisation der Kompression, bei der Differenzierung von Neuropathien sowie als Verlaufskontrolle dient sie als zusätzlicher objektiver Parameter. Sowohl falsch positive als auch falsch negative Befunde sind keine Seltenheit. Nicht jedes pathologische Elektroneurogramm geht mit der Klinik eines Nervenkompressionssyndroms einher. Zum anderen schließen im Normbereich liegende elektrophysiologische Parameter ein Nervenkompressionssyndrom nicht aus. Im letzteren Fall kann der Nerv auch erst nach einigen Wochen oder Monaten der Kompression elektroneurographisch zeichnen. In jedem Falle kann auch aus forensischen Gründen auf die Elektroneurophysiologie nicht verzichtet werden.

Therapiegrundsätze

Nicht jedes Nervenkompressionssyndrom erfordert soforti-ges chirurgisches Handeln. Viele Nervenirritationen sind vorübergehender Natur. Insbesondere während der Schwangerschaft sind mäßiggrade Nervenkompressionssymptome aufgrund der veränderten Bindegewebskonsistenz häufig und bilden sich zu über 95% innerhalb des ersten Jahres post partum spontan zurück. Auch können Nervenkompressionssyndrome Hinweis für generalisierte Grunderkrankungen wie z.B. die chronische Polyarthritis sein. Hierbei ist zunächst der Therapie der Grunderkrankung Vorrang zu gewähren.

Der erste Schritt eines Therapieregimes sollte konservative Optionen berücksichtigen. Hierbei stehen temporäre Immobilisation und physiotherapeutische Maßnahmen im Vordergrund. Erst nach Scheitern der konservativen Therapie sollte ein operatives Vorgehen erwogen werden. Ausgenommen hiervon sind natürlich akute und rapid progrediente Paresen, die meist im Zusammenhang mit einem Trauma oder Kompartmentsyndrom auftreten. Hier ist zügige Dekompression des Nerven erforderlich, um den Dauerschaden des Nerven zu minimieren.

Demoskopie und Operationsstatistik

Die Österreichische Gesellschaft für Handchirurgie (ÖGH) hat sich in einer österreichweiten Umfrage zunächst auf das häufigste Kompressionssyndrom des Nervus ulnaris beschränkt, das Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom. Nach dieser Umfrage wurden in Österreich ca. 866 Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrome im Jahr operativ behandelt. Das entspricht einer Inzidenz der für die operative Therapie vorgesehenen Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrome von 0,011%. Dies entspricht der Inzidenz, die in der internationalen Literatur für skandinavische, US-amerikanische und asiatische Bevölkerungsgruppen ermittelt wurden.

Die operative Therapie des Sulcus-nervi-ulnaris-Syndroms wird fast ausschließlich von Chirurgen, Unfallchirurgen, Orthopäden, Plastischen Chirurgen und Neurochirurgen durchgeführt. Die Operationsstatistik ist Abbildung 3 zu entnehmen.

Nach absoluten Operationszahlen werden die meisten Dekompressionen des Nervus ulnaris von Unfallchirurgen (287/Jahr) gefolgt von Orthopäden (189/Jahr) vorgenommen. Die relativen Zahlen zeigen, dass die Dekompressionen gehäuft von Neurochirurgen (1,10%) und Plastischen Chirurgen (0,87%) durchgeführt werden.

Operationstechniken

In Österreich führen nach Umfrage der ÖGH die überwiegende Mehrzahl der Operateure die Dekompression des Nervus ulnaris offen durch (Abb. 4). Bei der Therapie des Sulcus-nervi-ulnaris-Syndroms ist die endoskopische Technik als minimalinvasives Verfahren bei 3% der Operateure etabliert (Abb. 5). Bei einfachen Kompressionssyndromen des Nerven im Sulkusbereich wird überwiegend lediglich der Nerv dekomprimiert (72%). Bei zusätzlicher Pathologie am Ellbogen wie z.B. bei Arthrose oder posttraumatischer Fehlstellung führt die Mehrzahl (62%) zur Dekompression eine subkutane Ventralverlagerung des Nerven in die Ellenbeuge durch, um ihn vor möglichen ossären Kompressionsursachen am Ort des ursprünglichen Nervenlagers oder vor Dehnungsschäden (bei posttraumatischer Ellbogenvalgusfehlstellung) zu schützen. Der sub- bzw. intramuskulären Verlagerung des Nerven wird eine unnötige Invasivität des Eingriffes vorgeworfen, sie stellt jedoch eine Alternative mit vergleichbaren Resultaten dar.

Ausblick

Bei der operativen Therapie von Kompressionssyndromen des Nervus ulnaris zeigt sich eine ähnliche Entwicklung wie einst bei der Therapie des Karpaltunnelsyndroms. Die Techniken konzentrieren sich auf weniger invasive Methoden. Während noch vor wenigen Jahren die Ventralverlagerung des Nerven beim Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom als „Golden Standard“ galt, wird mittlerweile bei einfachen Kompressionssyndromen die alleinige Dekompression als ausreichend angesehen. Die endoskopische Technik beim Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom gewinnt langsam an Bedeutung. Während beim Karpaltunnelsyndrom die endoskopische Dekompression rückläufig ist, wird beim Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom eine zunehmende Verwendung der Endoskopie erwartet, da hier aufgrund des wesentlich kleineren Zugangs die Morbididtät deutlich vermindert wird.

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Letztes Update:23 Mai, 2005 - 00:00