Die Kehrseite der Medaille: Langzeitkomplikationen nach ICD-Implantation

„Durch die ICD-Implantation kommt es zwar in allen grossen primären und sekundären Präventionsstudien zu einer signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität, die Zahl der damit verbundenen Komplikationen ist jedoch beträchtlich“, erläuterte PD Dr. med. Barbara Naegeli, Herz-Gefäss-Zentrum Zürich. Fast 20 Jahre habe es seit der ersten Anwendung des ICD gedauert, bis entsprechende prospektive Studien das Ausmass der Problematik darlegen konnten. In einer prospektiven Studie an 800 Patienten mit transvenös implantiertem ICD konnte zwar das Gesamtüberleben verbessert werden, „diesen Vorteil erkauft man sich jedoch mit einer Komplikationsrate von rund 50% im ersten Jahr nach der Implantation“, so Naegeli.

Bei den Langzeitkomplikationen (s. Kasten) nehmen spezifische Elektrodenprobleme einen wesentlichen Stellenwert ein. Elektrodenprobleme, die in den ersten Jahren nach Implantation nur in geringem Masse auftreten, werden mit zunehmender Implantationsdauer zu einem Problem. Die Inzidenz dieser Spätkomplikationen konnte in einer durchaus repräsentativen Untersuchung an 440 Patienten bei 4-jährigem Follow-up mit insgesamt 25% angegeben werden. Dabei waren die Elektroden selbst zu 7%, die Generatoren zu 6% verantwortlich. Die Rate inadäquater Schockabgabe lag bei 12%.

Früherkennung einer Dysfunktion

Bei einer weiteren Arbeit an 990 ICD-Patienten betrug die elektrodenassoziierte Komplikationsrate insgesamt rund 15%. Dabei stieg die Dysfunktionsrate mit zunehmender Dauer der Implantation signifikant an. Bei 10-jährigen Elektroden lag sie bereits bei 20%. In über der Hälfte der Fälle lag dabei ein Isolationsdefekt vor. Auch ein Elektrodenbruch, ein Stimulationsverlust, abnorme Elektrodenimpetanz oder ein Sensing-Problem traten auf. Bei über einem Drittel der Patienten lässt sich die Elektrodenproblematik aufgrund einer inadäquaten Schockabgabe erkennen. „Damit sind Elektrodenprobleme bei ICD-Patienten deutlich häufiger, als wir es vom Einsatz von Schrittmacherimplantaten gewohnt sind“, so Naegeli. Bei neueren Geräten kann man dank telemetrischer Abfrage Impedanz-Langzeitverläufe beobachten. Bei plötzlichem Impedanzanstieg kann ein Elektrodenbruch vermutet oder bei aktiviertem Alert von den Patienten als Vibration oder akustisches Signal rechtzeitig erfasst werden.

Bei durch Reprogrammierung nicht lösbaren Elektrodenproblemen muss revidiert werden. In einer rezenten Studie wurde bei gerade einmal 8% die betroffene Elektrode entfernt. Bei 63% handelte es sich um einen ausschliesslichen Defekt im Pace/Sense-Anteil der ICD-Elektrode, sodass hier eine zusätzliche Pace/Sense-Elektrode implantiert werden konnte. Nur bei Isolationsdefekten, Elektrodenbrüchen oder beim Sensing von Artefakten – dies war bei 37% der Fall – musste die gesamte ICD-Elektrode ersetzt werden. Im weiteren Verlauf kam es im Beobachtungszeitraum von drei Jahren bei 16% erneut zu einem revisionsbedürftigen Elektrodenproblem. „Damit ist die Inzidenz für ein erneut revisionsbedürftiges Elektrodenproblem nach einer solcher Revision, egal welches Verfahren dabei angewandt wird, fünfmal häufiger als nach Erstimplantation“, so Naegeli.

Angst vor dem Schock

Von Patientenseite am meisten gefürchtet ist und bleibt die Schockabgabe, ob adäquat oder inadäquat. In sekundären Präventionsstudien betrug die Rate inadäquater Schockabgaben 20 bis 35%. In den Primärpräventionsstudien lag die Rate bei 10 bis 15%. Ursächlich sind meist ein rasch auf die Kammern übergeleitetes tachykardes Vorhof-Flimmern, eine Sinustachykardie, ein Oversensing von Artefakten oder auch nicht anhaltende Kammertachykardien. Mitunter, so berichtete Naegeli, kann es genügen, wenn ein Patient im Laufschritt den Bus erreichen will: Bereits die Sinustachykardie kann ein solches Ereignis auslösen. Auch Tachytherapien können per se proarrhythmisch wirken und Schocks auslösen.

Solche inadäquaten Schockabgaben werden mehrheitlich aufgrund einer ungenügenden Diskriminierung für supraventrikuläre Tachykardien abgegeben. Durch eine Verbesserung der automatischen Diagnostik sollten diese Fehler reduziert werden. Zweikammersysteme sind durch die zusätzliche atriale Elektrode und komplexe diagnostische Algorithmen von Vorteil. „Sie erkennen quasi zu 100% ventrikuläre Tachyarrhythmien korrekt“, erklärte Naegeli den Unterschied zu den Einkammersystemen. Eine dennoch relativ tiefe Spezifität der Diagnostik bildet die Basis für inadäquate Schockabgaben.

Elektrischer Sturm

Ein dramatisches Problem stellt der „elektrische Sturm“ dar. Er ist aus mindestens drei therapierten Episoden von Kammertachykardien oder Kammerflimmern innerhalb von 24 Stunden definiert. Bei diesen repetitiven Schockabgaben ist neben Tachytherapien eine medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika, präferenziell mit Betablockern und/oder Amiodaron, indiziert. Die Kombinationsbehandlung scheint dabei als Langzeittherapie des elektrischen Sturms der Monotherapie überlegen zu sein. Bei medikamentös therapierefraktärem elektrischem Sturm muss auch allenfalls die Radiofrequenzablation eines Fokus in Betracht gezogen werden. Naegeli: „Der elektrische Sturm stellt bei ICD-Patienten ein unerwartet häufiges Ereignis dar, das mit einer hohen Hospitalisationsrate verbunden ist. Bislang existiert allerdings keine Evidenz für eine damit verbundene Exzessmortalität.“

Das ICD-assoziierte Problem einer langjährigen rechtsventrikulären Stimulation wurde in der DAVID-Studie eindrucksvoll demonstriert: Patienten mit einem Doppelkammer-ICD (DDDR-Mode) hatten eine überraschend schlechtere Prognose als Patienten mit einem Einkammer-ICD (VVI-40) und wurden häufiger und länger stimuliert als effektiv nötig. Der in der jüngst publizierten INTRINSIC-RV-Studie untersuchte Algorithmus zur Verlängerung eines intrinsischen AV-Intervalls zeigte letztendlich im einjährigen Follow-up für beide Systeme ein vergleichbares Ergebnis hinsichtlich der harten Endpunkte Mortalität und Hospitalisation.

ICD und medikamentöse Therapie

Aufgrund zusätzlich vorhandener supraventrikulärer Arrhythmien benötigen viele ICD-Patienten zur Vermeidung von Schock¬abgaben auch eine antiarrhythmische medikamentöse Therapie. Hier sei, so Naegeli, das Wissen um die komplexe Interaktion zwischen der Pharmakotherapie und dem ICD unabdingbar. Generell verlangsamen Antiarrhythmika eine Kammertachykardie, was eine Anpassung des Detektionsfensters der Kammertachykardie-Zone nach unten verlangt. Substanzen der Klasse Ic erhöhen die Reizschwelle; aus der Klasse III erniedrigen Sotalol oder Dofetilid die Defibrillationsschwelle. Unter Amiodaron kommt es wiederum zu einer Erhöhung. Dies kann bei manchen Patienten mit bereits hoher Schwelle dramatische Folgen haben. Bei Implantation des Devices sind daher entsprechende Sicherheitsvorkehrungen zu treffen.

Psychologische Probleme

„Ein häufig totgeschwiegenes, weil sehr zeitraubendes Thema stellt die psychologische Betreuung der ICD-Patienten dar.“ Aus Furcht vor möglichen Schockabgaben schränken sich Patienten in ihren Alltagsaktivitäten immer mehr ein, sodass die Lebensqualität stark darunter zu leiden hat. Damit beginnt die unvermeidliche Abwärtsspirale des objektiven Nutzens der ICD-Behandlung. Ein junges Lebensalter oder ein geringes Verständnis des Patienten für den Sinn der Methode gelten neben geringer sozialer Unterstützung oder anamnestisch psychischen Problemen als spezifische Risikofaktoren für eine eingeschränkte Lebensqualität. Bei 15 bis 35% dieser Patienten finden sich Angstsymptome oder depressive Episoden. Die jüngst publizierte DEFINITE-Studie zur Lebensqualität zeigte zwar zwischen der medikamentösen Therapie und dem Einsatz von ICD keinen signifikanten Unterschied, im ICD-Kollektiv konnte jedoch eine deutliche Reduktion der physischen und mentalen Befindlichkeit mit zunehmender Häufigkeit der Schocks gezeigt werden. „Daraus geht einmal mehr hervor, wie wichtig es ist, inadäquate Schockabgaben zu vermeiden und adäquate Schockabgaben zu minimieren“, so Naegeli.

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Letztes Update:9 Februar, 2009 - 00:00